Carte médicale de l'hospitalisé: formulaire. Enregistrement de la carte médicale d'un patient

Le nombre de documents médicaux différentsutilisé par les médecins à l'heure actuelle est très grand. En même temps, une des cartes médicales du patient hospitalisé occupe l'une des places centrales. Ce document a le format établi, cependant, en fonction du centre spécifique et de son objectif, il peut différer en détails insignifiants

Quelles sections sont dans le dossier médical?

Au recto, il y a un endroit où indiquer le nom de famille, le nom et le patronyme du patient, le nom du département et le numéro du service, le diagnostic final, ainsi que les dates de réception et de sortie.

La page de titre est suivie d’un document administratif.une partie de. Il y a tous les détails possibles du patient. Nous parlons de son nom de famille, nom et prénom, lieu d'enregistrement, numéro de passeport, forme de traitement (budget ou payé), l'organisation qui a envoyé le patient en hospitalisation.

Diagnostics

Après que les informations générales sur le patient soient médicalesLa carte d'hospitalisation se poursuit avec une feuille où le diagnostic est indiqué. Une fois que le patient est entré au service des urgences, c'est dans cette section que le diagnostic de l'organisme de référence est indiqué. Il convient de noter que ce n'est pas toujours vrai. Ce qui suit est un lieu pour un diagnostic clinique. Cette partie est remplie par un médecin du service spécialisé dans lequel le patient est traité. Cette section doit être remplie dans les 3 jours (c'est combien de temps est laissé au médecin traitant pour établir la cause de la maladie). Après cela, il y a un formulaire spécial où le diagnostic final est indiqué, c'est-à-dire celui avec lequel le patient est sorti. Il peut y avoir des différences avec le clinique. Ici, non seulement le nom de la pathologie elle-même est entré, mais également son code, qui est déterminé conformément à la classification ICD-10.

Observation dynamique

Cela ne met pas fin au dossier médical.patients hospitalisés. Un échantillon des antécédents médicaux inclut des informations sur l'état dans lequel le patient est entré. Pour cela, il y a deux sections spéciales. Le dossier médical des patients hospitalisés contient un emplacement pour les données d'un examen détaillé effectué par un médecin du service des urgences. La seconde est l'examen primaire du médecin traitant. Dans ce cas, cette dernière peut être réalisée indépendamment, en collaboration avec le chef du département ou avec des médecins d'un autre profil.

Prochaine carte d'hospitalisationcomprend une section nécessaire pour que le médecin puisse entrer dans l'historique des informations relatives aux examens périodiques du patient. Cette partie est conçue pour que le médecin ait l’occasion d’observer l’évolution clinique d’une pathologie particulière. Grâce à cette rubrique, la continuité entre professionnels de la santé est facilitée. Par exemple, il arrive que le patient soit d'abord dirigé par un médecin, puis qu'il aille chez un autre spécialiste. Sans des informations reflétant ce qui était arrivé au patient auparavant, le nouveau médecin aurait du mal à naviguer immédiatement dans le plan de traitement.

En outre, le formulaire de carte d'hospitalisation médicale comprend une section requise pour que les médecins puissent enregistrer.

Section de diagnostic

Cela inclut tout dossier médical.patients hospitalisés. Le formulaire avec les analyses obtenues, ainsi que les résultats d'études instrumentales, aideront le médecin à s'orienter rapidement et à établir le seul diagnostic correct.

Sur ces pages, le médecin peut comparer tous lesindicateurs nécessaires sur la base desquels une certaine pathologie sera suspectée. Au fil du temps, cette section peut être complétée par de nouveaux résultats de recherche.

Epicrisis

Enregistrement d'une carte d'hôpitalle patient continue avec l'écriture de l'épicrisis. Cette section est une sorte d’extrait bref de toutes les autres parties de l’histoire médicale. Le médecin indique ici toutes les informations les plus importantes sur l'état initial du patient, le diagnostic établi, les résultats des tests de laboratoire et des études sur l'instrument, ainsi que sur l'étendue et l'efficacité du traitement. Habituellement, lors d'un épicrisis, le remplissage d'une carte médicale d'un patient hospitalisé se termine.

Extrait

Après qu'une personne a terminé le cours complet du traitement.à l'hôpital, il sort du département. Dans le même temps, un ancien patient reçoit un document certifiant son séjour à l'hôpital. Il est un peu comme un epicrisis. Cette déclaration est nécessaire pour une personne car elle confirme le fait qu'un médecin a établi un diagnostic. Il devrait être référé à la clinique par lieu de résidence. Cela est nécessaire pour que le médecin qui traite une personne en ambulatoire dispose d'informations complètes sur la pathologie présente chez son patient. En outre, la sortie initiale de l'hôpital peut être nécessaire si une personne a besoin de l'enregistrement du groupe de personnes handicapées dans le cadre du MEDN.

En fin de compte, la déclaration est nécessaire et le plusau patient. Le fait est que ses points finaux sont des "recommandations". Là, le médecin indique tout ce que le patient doit faire pour que le processus de guérison se déroule aussi rapidement que possible et sans récidive. Le respect des recommandations est la condition la plus importante pour prévenir la progression d’une maladie chronique existante et pour réduire le risque de pathologie aiguë.

Quelle est l'histoire de la maladie?

Tout d’abord, cela représenteUn document juridique qui peut être l’une des clés du processus de résolution de certains conflits. Si un patient se plaint de son médecin ou, au contraire, du personnel médical se plaint d'une personne hospitalisée dans son établissement, toute l'attention est à nouveau attirée sur l'historique de la maladie.

Une autre tâche majeure de tout médicalLa fiche patient est une communication entre médecins de différentes institutions. Le fait est que la déclaration est publiée sur la base des antécédents médicaux. Il existe des diagnostics établis à l'hôpital ainsi que tous les résultats des études de laboratoire et instrumentales effectuées à l'hôpital. Si une personne prend son congé à la clinique, son médecin traitant aura des informations plus complètes à son sujet.

Maintenant pour le plus proche possiblela communication entre les établissements de santé élabore de nouvelles approches pour le transfert des sorties d'hôpital vers le réseau de consultations externes. Tout d’abord, nous parlons de technologies informatiques qui vous permettent de transmettre une grande quantité d’informations via Internet. Cette méthode est très pratique, mais elle nécessite le développement d'un logiciel sérieux pour faciliter la recherche d'une polyclinique à laquelle une personne est affectée, ainsi que la protection complète des données transmises contre tout accès non autorisé par des tiers.